اگر چه دورۀ هوشیاری از ویژگیهای خاص و کلاسیک هماتوم های اپیدورالی است، اما در بسیاری از بیماران دچار این ضایعه، دورۀ هوشیاری گزارش نمی شود به همین دلیل نباید آن را به عنوان یک معیار تشخیصی مهم در نظر گرفت.

درمان عبارتست از: ایجاد سوراخ در جمجمه ( با استفاده از متۀ مخصوص ) جهت پایین آوردن سریع ICP  ، برداشتن لخته و کنترل ناحیۀ خونریزی. برای کنترل خونریزی و برداشتن لخته ممکن است به انجام کرانیوتومی نیاز باشد . بعد از ایجاد سوراخ در جمجمه یا کرانیوتومی ، درنی در محل گذاشته می شود تا از تجمع مجدد خون جلوگیری به عمل آید .

فرآیند پرستاری :

بررسی : در مرحله ی اول باید متوجه شویم که بیمار کی و چگونه و به چه علت آسیب دیده است . بررسی تمام رفلکهای بیمار وجود یا عدم وجود هوشیاری ، طول مدت دوره ی بیهوشی و توانایی بیدار شدن بیمار را مشخص کند . توانایی پاسخگویی بر دستورات کلامی ( اگر بیمار هوشیار باشد ) میزان پاسخگویی به محرکهای لامسه ای (  اگر بیمار هوشیار نباشد ) واکنش مردمک نسبت به نور ، رفلکسهای اق زدن و قرینه و عملکرد حرکتی را نیز مورد بررسی قرار دهد .

تشخیص : بر اساس اطلاعات بدست آمده از بررسی :

 1) عدم پاکسازی مؤثر مجرای تنفسی و اختلال در تبادل گازها در ارتباط با آسیب دیدگی مغزی .

2) پرفیوژن غیر مؤثر بافت مغزی در ارتباط با افزایش ICP کاهش CCP و تشنج احتمالی .

3) اختلال در حجم مایعات در ارتباط با اختلال در عملکرد هورمونها و وضعیت هوشیاری . 

4) تغذیه نامتعادل کمتر از حد مورد نیاز بدن در ارتباط با افزایش نیازهای متابولیکی محدودیت مصرف مایع و مصرف ناکافی مواد غذایی .

5) اختلال در الگوی خواب در ارتباط با آسیب دیدگی سر و کنترل مکرر وضعیت عصبی .

اهداف و برنامه ریزی : اهداف می توانند شامل موارد زیر باشد : باز نگه داشتن راه هوایی . خونرسانی کافی به مغز ، تعادل مایعات و الکترولیتها ، وضعیت مناسب تغذیه ایی ، پیشگیری از آسیب دیدگی ثانویه ، حفظ درجه حرارت بدن در حد طبیعی ، حفظ سلامت پوست ، بهبود عملکرد شناختی ، عدم محرومیت از خواب .

تدابیر پرستاری : پایش عملکردهای عصبی رو به زوال : اهمیت بررسی و شناخت مدلوم بیمار دچار آسیب های مغزی در حدی است که نیاز به تأکید بیش از حد ندارد .

سطح هوشیاری : مقیاس کمای گلاسکو برای بررسی LOC در فواصل زمانی منظم مورد استفاده قرار می گیرد و چون تغییرات LOC قبل از تغییر علائم حیاتی و تغییرات عصبی رخ می دهند . ( در مقیاس کمای گلاسکو سه معیار اصلی وجود دارد : باز کردن  چشم ها ، پاسخ های کلامی ، یا محرک دردناک . )

علایم حیاتی : اگر چه تغییر در LOC  بیمار حساسترین شاخص عصبی است که وخامت وضعیت بیمار را مشخص می کند . اما علائم حیاتی را نیز جهت بررسی وضعیت داخل جمجمه ای به طور متناوب و در فواصل زمانی معین کنترل می نماید . علائم افزایش ICP عبارتند از کند شدن نبض ضربان قلب ، فشار خون سیتولیک و فشار نبض با فشردگی مغز ، تغییرات علایم حیاتی معکوس می شوند یعنی تنفس سریع شده ، فشار خون یافته و نبض کندتر می زند .

عملکرد حرکتی : عملکرد حرکتی اغلب با مشاهده ی حرکات خود به خود درخواست از بیمار جهت و بالا و پایین آوردن اندام های انتهایی و مقایسه قدرت و برابری اندام های انتهای فوقانی و تحتانی طی فواصل زمانی مشخص بررسی می شود . اگر بیمار هیچ گونه حرکت خود به خود نشان نداد در آن صورت واکنش وی نسبت به محرک دردناک بررسی می شود . برای ارزیابی پاسخ های حرکتی بیمار از محرک های مرکزی نظیر نیشگون گرفتن عضله پکتورایس بزرگ استفاده می کنند تا بهترین پاسخ را تعیین نماید .

سایر علایم عصبی : علایم بر باز کردن خود به خودی چشم ها توسط بیمار ، که توسط بیمار که توسط مقیاس کمای گلاسکو ارزیابی می شود ، باید اندازه و برابری            مردمک ها واکنش آنها نسبت به نور را نیز مورد بررسی قرار داد . امتناع یکطرفه ی مردمک و پاسخدهی ضعیف آنها نشان دهنده ی تشکیل هماتوم و متعاقباً ایجاد فشار بر عصب           جمجمه ای سوم در اثر جا به جایی مغز است . در بیمار دچار آسیب دیدگی سر ممکن است شاهد آتوسمی ( فقدان حس بویایی ) ناهنجاری حرکتی چشم و زبان پریشی ، اختلال در حافظه و صرع یا تشنج پس از تروما باشیم .

حفظ راه تنفسی : یکی از مهمترین اهداف پرستاری در رسیدگی به بیمار دچار آسیب دیدگی سر ، ایجاد و حفظ راه تنفسی مناسب می باشد . مغز فوق العاده به کاهش اکسیژن حساس است و نقایص عصبی در بیمار دچار اکسیژن حادتر می گردند . هدف از درمان ، حفظ اکسیژن جریان خون در حد کافی است تا بدین طریق اکسیژن مورد نیاز مغز تأمین شده و عملکردهای مغزی سالم حفظ گردند .

پایش تعادل مایعات و الکترولیتها : صدمات مغزی می تواند عملکرد هورمونی و سوخت و ساز بدن را مختل نماید ، پایش مقادیر الکترولیت های سرم را از اهمیت خاصی برخوردار است خصوصاً در بیمارانی که از دیورتیک های استموتیک استفاده می کنند و آنهایی که دچار ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری هستند همچنین افرادی که مبتلا به دیابت بی مزه بعد از ترومای سر شده اند . از آنجا که آسیب دیدگی های سر می تواند با اختلال در تنظیم سدیم همراه باشد لذا اسمولالیته و الکترولیتهای خون و ادرار به طور سریال مورد بررسی قرار می گیرند .

با پایش الکترولیت های سرم مقادیر گلوکز خون و میزان جذب و دفع عملکرد اندوکرینی بدن مورد ارزیابی قرار می گیرد .

ایجاد وضعیت تغذیه ای مناسب : آسیب دیدگی سر منجر به تغییرات متابولیکی              می گردد که مصرف کالری و دفع نیتروژن را افزایش می دهند . در این موارد نیاز به پروتئین افزایش می یابد . در موارد ترشح CSF از بینی ( رینوره CSF ) باید به جای کار گذاشتن لوله تغذیه در بینی لوله را از راه دهان داخل بدن نمود . بالا بردن سر تخت و آسپیره کردن لوله ی تغذیه قبل از غذا دادن به بیمار ( جهت اطمینان از باقی نماندن غذا ) اقداماتی هستند که از بروز نفع ، برگشت محتویات غذا و آسپراسیون جلوگیری به عمل می آورند .              

+ نوشته شده در  شنبه سیزدهم تیر 1388ساعت 11:22  توسط نوراله طاهری  |