X
تبلیغات
مراقبت پرستاری - میاستنی گراو
سن شکل گیری در زنان - 20 تا 40 سالگی-پا یین تر از مردان -60 تا 70 سالگی - است و زنان بیشتر از مردان به ان مبتلا میگردند .

پاتوفیزیولوزی

به طور طبیعی یک ایمپالس شیمیایی سبب تسریع ازاد سازی استیل کولین از وزیکولهای پایانه عصبی در محل اتصال عصب به عضله میگردد . در میاستنی گراو اتو انتی بادیها به سوی گیرنده های استیل کولین هدایت شده و انتقال  ایمپالس ها رادرمحل اتصال عصب به مختل می نمایند.به همین دلیل  

گیرنده های کمتری برای تحریک دردسترس میباشندوهمین امرموجب ضعف عضلات ارادی میگردد.باتداوم فعالیت  ضعف عضلات تشدیدمی شود.این انتی بادهادر80درصدتا90درصدافرادمبتلابه میاستنی گراووجوددارند.80درصدافراد دچارمیاستنی گراونیزدارای هایپرپلازی تیموس یاتومورهای تیموس میباشند.

تظاهرات بالینی

معمولاعضلات حرکتی چشم اولین عضلات درگیردرمیاستنی گراومی باشد.دربیماران مبتلابه میاستنی گراودیپلوپی    -دوبینی- وپتوز-افتادگی چشم-شایع است.اما اکثرضعف عضلات صورت وگلو-نشانه های بولبار-و ضعف عمومی رانیزتجربه می کنند.ضعف عضلات صورت ظاهری بی حالت وبی تفاوت به چهره می دهد.درگیر شدن عضلات حنجره سبب بروز دیس فونی-اختلال در صدا -میگردد وخطرخفگی و اسپیراسیون را در بیمار افزایش می دهد.ضعف عمومی بر تمامی اندامهای انتهایی وعضلات بین دنده ای تاثیر گذاره وسبب کاهش ظرفیت حیاتی ونارسایی تنفسی می شود میاستنی گراویک اختلال کاملا حرکتی بوده وبر فعالیت حسی یا هماهنگی حرکات تاثیر نمیگذارد.

بررسی و یافته های تشخیصی

برای تشخیص میاستنی گراو از تست انتی کولین استراز استفاده میشود.انتی کولین استرازها روند تخریب واز بین رفتن استیل کولین را متوقف ساخته ودر نتیجه میزان استیل کولین های قابل دسترس را افزایش میدهند.مقدار کل 10میلی گرم دروفونیوم کلراید -تنسیلون- را به صورت داخل وریدی و هر بار به میزان 2 میلی گرم تزریق می نمایند.30 ثانیه پس از تزریق  ضعف عضلات صورت و پتوز باید به مدت 5 دقیقه بر طرف گردد. این بهبود ناگهانی قدرت عضلانی پس از تزریق ماده مذکور تست را مثبت کرده ومعمولا تاییدی بر تشخیص اختلال میاستنی گراو می باشد.برای کنترل عوارض جانبی ادروفونیوم که شامل برادیکاردی  تعریق وکرامپ عضلانی می باشد باید 0/4 میلی گرم اتروپین در دسترس قرار داد. در میاستنی گراو تیموس نیز که محل تولید انتی بادی ها ی گیرنده های  استیل کولین است بزرگ میشود.در 90./. موارد ام .ار.ای بزرگی تیموس را نشان میدهد.

 

 

تدابیر پزشکی

 کنترل میاستنی گراو به منظور بهبود عملکردهاازطریق تجویز داروهای انتی کولین استراز و کاهش  یا از بین بردن انتی بادی های در هال گردش صورت میپذیرد.درمان شامل استفاده از داروهای انتی کولین استرزا و درمانهای سرکوب کننده سیستم ایمنی پلاسمافرز تیمکتونی میباشد.  

درمان دارویی

عمل داروه های انتی کولین استرزا نظیر پیرید وسنیگمین بروماید-مستینون-و نئوستیگمین بروماید -پروستیگمین-از بین بردن نشانه ها از طریق افزایش غلظت نسبی استیل کولین موجود در محل اتصال عصب به عضله میباشد. دوز دارورا تا رسیدن به فواید مطلوب و مورد نظر -قدرت عضلات بیشتر خستگی کمر-به تدریج افزایش میدهند.اثرات نا مطلوب داروهایانتی کولین استرزا شامل درد شکم اسهال تهوع وافزایش ترشهات حلقیاست.پیرید وستیگمین عوارض جانبی کمتری دارد .هدف از درمان به طریق سرکوب سیستم ایمنی کاهش تولید انتی بادیها میباشد.کورتیکواستروئیدها پاسخهای ایمنی بیمار را سرکوب کرده و مقدار انتی بادی های تولید شده راکاهش میدهند.ضمن افزایش تدریجی دوز کور تیکواستروئیدها باید دوزانتی کولین استرازهاراکم کرد.در تمام مدت طول درمان توانایی ادامه ی عملکردهای بلع تنفس به نحو موثرتوسط بیمار به دقت کنترل میشود.  

پلاسمافرز

تعویض پلاسما -پلاسمافرز -روشی است که جهت درمان موارد تشدید بیماری مورد استفاده قرار میگیرد .در اینروش با کمک کانتری که دارای دو مجرا و قطری بزرگ میباشد و به صورت مرکزی کا گذاشته شده اقدام به خارج ساختن پلاسما واجزای تشکیل دهنده ان مینمایند.سپس گلبولهای خون را از انتی بادیها جدا ساخته ومجددا سلولها  واجزای تشکیل دهنده پلاسما را به بدن تزریق میکنند.

تدابیر جراحی

تیمکتومی-برداشتن غده تیموس از طریق عمل جراحی-می تواند سبب سرکوب سیستم ایمنی مختص انتی جن شده و وضعیت بالینی بیمار را بهبود بخشد.

 

عوازض. بحران میاستنی دربرابر بحران کلی نرجیک

بحران میاستنی  درواقع شدت یافتن فرایند بیماری است و با ضعف شدید عمومی عضلات و ضعف بولبار وتنفس همراه میباشد  که در نهایت منجر به  نارسایی تنفسی می گردد.بحران میتواند ناشی از تشدید بیماری یا یک رویداد تسریع کنندهخاص باشد.متداولترین عامل تسریع کننده عفونت می باشد دیگر عوامل تسریع کننده عبارتند از..تغییرات دارویی.جراحی..حاملگی وبالا بودن دمای محیطی. نشانه های انتی کلی نرجیکی ناشی از مصرف بیش از حد دارو - بهران کلی نرجیک- مشابه نشانه های تشدید وضعیت بیماری میباشند. با انجام تست ادرو فونیوم کلراید-تنسیل- میتوان میان دو حالت  مذکور تمایز قایل شد. بیمار دچار بحران میاستنی بلا فاصله پس از مصرف ادرو فونیوم بهبود یافته اما در بیمار دچار بحران کلی نرجیکی هیج نوع بهبودی مشاهده نمیشود حتی ممکن است وضعیت وی رو به وخامت نهند. نارسایی تنفسی عصبی-عضلانی عارضه مهم بحران ها به شمار می اید.

 

رسیدگی پرستاری

ازانجا که میاستنی گراو یک بیماری مزمن بوده واکثر بیماران ان به صورت سپایی معاینه وویزیت میشوند  لذا بیشتر  مراقبتتهای پرستاری  بر اموزش به بیمار و خانواده معطوف میگردد.مطالب وموضوعات اموزشی برای بیماران عبارتند از... کنترل دارویی ذخیره انرجی  راهکارهای کمک کننده در هنگام بروز تظاهرات چشمی وپیشگیری و کنترل عوارض.کنترل دارویی از جمله ارکان مهم حیاتی روند مداوم ومستمر مراقبت است .بر درک عملکرد داروها ومصر به موقع انها مطابق با برنامه تعیین شده همچنین پیامدهای ناشی از تاخیر در مصرف دارو  وعلایم ونشانه های بحران میاستنی و کلی نرجیک تاکید ورزیده  میشود بیمار میتو نوسان نشانه هارا در یک دفترچه یادداشت روزانه ثبت نماید و بدین ترتیب بهترین زمان مصرف انددوز  روزانه دارو را تعیین کند همچنین از بهترین زمان قطع تدریجی دارو اگاهی یابد. پس از انجام این اقدامات توسط بیماران میتوان برنامه زمان بندی شده  مصرف دارو راتغییر داد به گونه ای که بیمار در طول روز از بالا ترین قدرت عضلانی بهره مند باشد.به بیماران راهکارهای مربوط به حفظ وذخیره را نیز باید اموزش داد. به این معنی پرستار باید به بیمار  در شناسایی بهترین اوقات استراحت در طول روز کمک نماید. اگر بیمار در خانه ای دو طبقه زندگی میکند پرستار میتواند  پیشنهاد نماید تا اقلامی که زیاد مورد استفاده قرار میگیرند نظیر...وسایل بهداشتی ..وسایل شستشو وخوراکیهای مختصرهمگی در یک طبقه نگهداری شوند تا بدین ترتیب  جابجایی   بین طبقات به حداقل رسد.بیمار باید تشویق شود اتومبیل خود رابه پلاکهای مخصوص معلولین مجهز سازد وبا این عمل  میزان پیاده روی  به محل پارک اتومبیل را به حداقل رساند. همچنین فعالیت  های خود را به گونه ای تنظیم کند همزمان با اوج میزان قدرت و انرجی اش انجام گیرند.

برای به حداقل رساندن خطر اسپیراسیون زمان  صرف غذا را باید مقارن با زمان حد اکثر تاثیر داروهای انتی کولین استارز انتخاب نمود.  به علاوه بیمار به استراحت قبل از هر وعده غذایی تشویق می شود تا بدین ترتیب خستگی عضلانی کاهش یابد . باید سهولت در بلعیدن غذا بیمار باید در وضعیت قائم و کاملا صاف نشسته  و گردن وی اندکی خم شود . غذاهای نرمو وشل اگر همراه با سس مورد استفاده قرار گیرند راحت تر بلعیده می شوند اگر به طور مکرر به بیمار  حالت خفگی دست میدهد بهتر است مصرف غذهای پوره شده  با قوامی مشابه پودینگ  را پیشنهاد نماید. دستگاه ساکشن باید در خانه نیز موجود باشد و به بیمار و خانواده  نحوه استفاده از ان را اموزش داد. برای اطمینان از مناسب بودن وضعیت تغذیه ای برخی بیماران  ممکن است تغذیه از طریق  گاستروستو ضرورت پیدا کند.اختلالات بینایی منجر به افتادگی پلک یک یا هردو چشم  کاهش هرکات چشم  یا دو بینی میگردند. برای پیشگیر ی از اسیب دیدگی قرینه وقتی که پلکها نمی توانند  به طور کامل بسته  شوند میتوان به بیمار اموزش داد برای فئاصل زمانیکوتاهی چشمهای خود را با نوا ببندید  یا از قطره های اشک مصنوعی استفاده کرده و انها را به داخل چشم بچکاند. بیمارانی که عینک دارند می توانند  از - قلابهای نگهدارنده- برای بالا نگهداشتن پلک استفاده کنند بستن چشم بند بر روی یک چشم  در موارد دو بینی مفید واقع میگردد. باید به بیمار اهمیت ادامه عملکردهای ارتقای سلامتی و پیگیری  توصیه های ارئه شده درزمینه حظور در غربالگری های بهداشتی را یاد اور شد . عواملی که سبب تشدید نشانه ها می شوند همچنین علل احتمالی  بروز بحران باید مورد توجه قرار گیرند. بیمار از عوامل و علل مذکور که شامل ...اشفتگی های روحی ..عفونت-بویجه عفونت دسگاه تنفس- فعالیت بدنی شدید.. برخی داروها و درجه حرارت های بالای محیطی میباشند باید اجتناب ورزد.بنیاد میاستنی گراوامریکا  باایجاد گروه های حمایتی و ارائه سرویسهای خدماتی و موضوعات اموزشی به بیماران .. خانواده ها ومراقبین بهداشتی یاری می رساند.

 

کنترل بحرانهای میاستنی و کلی نرجیک

دیسترس تنفسی همراه با علایم گوناگون دیس فاجی -مشکل در بلع -  دس ارتی  - اشکال در صحبت کردن- افتادگی پلک ..دو بینی و ضعف چشمگیر عضلات از جمله نشانه های بحران میاستنی  یا کلی نرجیک هستند . بیمار در بخش مراقبتهای ویجه نگهداری شده  وتحت مراقبت دائمی قرار می گیرد چون وضعت  به وجود امده با تغییرات شدید و ناگهانی  مشخص می شود. برای مجزا ومتمایز نمودن  نوع بحران از ادروفونیوم به صورت داخل وریدی استفاده ها گردد .این دارو بحران میاستنی را ربا در بیما ر بهبود بخشیده وبحران کلی نرجیکی رابه طور موقت  در و ی تشدید  می نماید. اگر بحران میاستنی حقیقتا در بیمار وجود داشته باشد در ان صورت از نئوستیگمین  متیل سولفات  به طور داخل عضلانی یا داخل وریدی استفاده میشود.در صورتی که تست ادروفونیوم بدون نتیجه بوده و ضعف تنفسی رو به افزایش باشد کلیه داروهای انتی کولین استراز قطع شده وبرای کم کردن ترشحات بیش از حد اتروپین سولفات  مورد استفاده قرار میگیرد. کمک به برقراری  تهویه مناسب در کنترل سریع بحران  میستنی  نوعی اولویت  محسوب میگردد.  بررسی مداموم  بیمار از نظر  بروز نارسایی تنفسی ضروری است  پرستار باید قبل از انکه اختلال عملکرد های تنفسی پیشرفت نمایند سرعت وعمق تنفس  وصداهای تنفسی را  مورد بررسی قرار داده  وپارامتر های عملکرد ریوی -ظرفیت حیاتی و فشار دم منفی - را کنترل کند تا بتواند  مشکلات ریوی را شناسایی نماید.  برای انالیز گازها  خون شریانی  نمونه خون گرفته  میشود. ممکن است به لوله  گذاری و تهویه مکانیکی  نز نیاز پیدا شود -فصل 25 -. وقتی  ضعف عضلات شکم  عضلات بین دنده ای  و عضلات حلق شدید  باشد  بیمار قادر به سرفه ..تنفس عمیق  و خروج ترشحات نخواهد  بود.  فیزیوتراپی قفسه سینه  که شامل قرار دادن بدن  دروضعیتهای  خاص جهت به حرکت در امدن ترشحات  ودرناج انها میباشد  همچنین عمل ساکشن که جهت  خارج ساختن ترشحات صورت  میگیرد  باید به طور مکرر  برای بیمار انجام شوند. -درناج وتخلیه ترشحات  از طریق وضعیت بدن  تا30 دقیقه پس از صرف غذا انجام    نمیگیرد-.  راهکارهای  بررسی و شناخت و اقدامات حمایتی شامل  موارد زیر می باشند..

گازهای خونی شریانی .. الکترولیتهای سرم.. جذب و دفع و  وزن روزانه بیمار  باید به دقت کنترل شود.

اگر بیمار  قادر به فرو  فرو دادن مواد نمی باشد تغذیه از راه لوله بینی - معدی تجویز می گردد. 

 از دادن ارام بخشها باید اجتناب ورزید  چون این داروها هایپوکسی هایپرکاپنی  را تشدید نموده و موجب دپرسیون  قلبی و تنفسی می گردند.

 

                                                                                                                                  

+ نوشته شده در  دوشنبه یکم تیر 1388ساعت 19:40  توسط نوراله طاهری  |